獲補助年度 112
薦送學校、系所、年級 中山醫學大學 視光系 四年級
中文姓名 謝心雅
國外實習國家（含城市） 馬來西亞 檳城
國外實習機構 陳倬銓眼視光中心

緣起：
來馬來西亞之前，常常會有畢業學長姐或是老師們會跟我們分享目前台灣視光的困境，但因為從小到大接觸視光的時候，就只有配眼鏡，所以常常覺得順其自然就好，不需要抵抗、也不覺得要抵抗；離畢業越來越近，對自己前途蠻迷茫的，決定參加這次計畫，去看看別的國家的視光領域與台灣有什麼不同，希望自己能從中學習找到自己的方向，並找到自己能為台灣視光有所貢獻的事。

國外機構簡介：
這次到「陳倬銓眼視光中心」實習，與一般驗光所不同，有提供基礎眼保健、一般驗光及配鏡、兒童近視控制…等服務，是眼睛健康的第一道防線。

國外機構學習心得：
大二大三的時候，有到學校附近的眼科診所當醫師助理，因為待的那間診所是看小朋友居多，所以最常對父母說的話就是：『15歲以下的小朋友都要先來點散瞳喔！確定沒有假性度數才能去眼鏡行配眼鏡。』；我常常覺得 能不能點散瞳這件事很大程度影響了台灣視光，同時也對其他國家用藥的準則很有興趣，所以來這裡的第一個問題就是散瞳相關的。

這裡的視光師是可以使用散瞳劑的，馬來西亞的藥學有分「診斷藥學」和「治療藥學」，這裡的視光師是有學診斷藥學的，所以可以使用散瞳劑來確認患者是否有假性近視，但不會下處方籤給患者。

近視控制方面，馬來西亞這裡更常使用近視控制的眼鏡、角膜塑型片或近視控制的軟式隱形眼鏡，近視控制鏡片牌子偏好HOYA或essilor的，聽這裡姊姊介紹，他們說這件視光中心的經驗是HOYA的效果比較好；配戴有近視控制效果的鏡片，回診時都會確認度數以及眼軸長，確保有效。
台灣比較偏好使用散瞳劑來近視控制，但每個醫生給的濃度依據不太一樣，我之前打工的地方是會根據小朋友適應程度、度數、體育課禮拜幾之類的來分配點眼散瞳劑的天數和濃度；同時也會搭配塑型片或近視控制的軟式隱形眼鏡；我認為台灣比較偏好使用散瞳劑來近視控制，很大的原因是因為台灣有健保，特定濃度的散瞳劑是有包含在健保內的，所以台灣人可以花少少的錢達到近視控制的效果，即使是不包含在健保內，低濃度的散瞳劑，價格也差不多150台幣不會造成多大的金錢負擔，相對於近視控制眼鏡或是隱眼動輒上萬塊的花費，台灣人更講求cp值；相反的，馬來西亞沒有全民健保的制度，散瞳劑一罐就需要花費差不多600台幣，照醫囑一個月點完一罐的話，也是價格不菲而且還會畏光，所以馬來西亞人選擇用鏡片來近視控制的意願就會比較高。

驗光方面，台灣6歲以下只有眼科醫生能碰，6～15歲要給眼科醫生點完散瞳，確認沒有假性度數並開立診斷證明，才能交給視光師處理；馬來西亞這裡也會使用散瞳劑，但通常只會用在調節得很誇張的那種患者，如果是小小的調節，反而會稍微保留患者在自然狀況下的度數。

其實一開始我也不太理解為什麼他們不會把假性度數驗進去，後來發現他們的驗光是會盡量避開所有可能會刺激調節的步驟的！最明顯的地方是這裡的視光師（排除掉一些主打快時尚的眼鏡行）比較偏好使用檢影鏡來檢查患者的度數，看遠視標和工作距離產生的+2.00D都可以放鬆眼睛並減少調節介入的機率，使用檢影鏡檢查的過程也比較容易知道患者是否有調節介入，對於年紀較小的患者，他們不太會使用紅綠視標，因為紅色的視標容易刺激調節；台灣驗光就會比較依賴自動驗光儀，自動驗光儀雖然有盡量模擬遠方視標，但畢竟機器就真的很小台，基本上還是會刺激調節的，這樣就很容易把假性度數也一起配進去；雖然自動驗光儀很快很方便，但我認為練習量夠的話，檢影鏡驗光並不會花費太多時間又可以避免調節介入；台灣視光師應該要更精進自己檢影鏡的基本功並更尊重自己的專業，不要讓點散瞳劑成為唯一一個避免假性度數的方法。

塑型片在台灣屬於醫療行為，所以只有醫生可以驗配；但陳老師說塑型片的研發和學術成果都是視光師努力的成果，不應該歸類在眼科醫師的職權範圍內，在我之前打工的眼科診所裡，大部分驗配過程都是由視光師進行，除了散瞳需要有醫師點，fitting基本上也是視光師和眼科醫師一起評估；但在馬來西亞，塑型片屬於視光師的職權範圍，回診需要做的檢查也會更完整（包含視力、角膜地圖、基礎眼保健、眼軸長）去確保患者的眼睛沒有受傷以及近視控制的效果，但台灣因為眼科診所真的太忙了，往往沒辦法很仔細的檢查配戴效果，眼科醫生職權太廣泛，將權力攬仔自己身上卻無法兼顧，我認為這個問題並不是眼科醫師和視光師好好配合就能解決的，整個職權的分配需要合理，才能互相信任、合作。

此外，馬來西亞的視光師是可以基礎眼保健的，有點像是眼睛健康到第一道防線，有些患者看不清楚時只會覺得是度數不夠、需要配一副新的眼鏡，並不會想到要去檢查眼睛健康，若是能在配鏡前先進行基本眼睛檢查，發現問題時能即時轉診給眼科醫師，及早發現及早治療；但因為台灣視光師是不能提及眼疾病的，即使買了很貴的儀器花了很多時間檢查患者的眼睛，後面講解檢查結果需要避免使用很多名詞，患者還不會相信，所以願意花時間幫患者檢查眼睛的視光師也越來越少了。

馬來西亞這裡的人種非常多元，尤其是東南亞國家的民眾。東南亞國家多處於熱帶地區，因為紫外線特別強，加上東南亞從事戶外工作的人有特別多，蠻長看到有翼狀角膜的患者，而且東南亞人得到圓錐角膜的機率蠻高的，常常看到圓錐角膜的患者來這裡配硬式隱形眼鏡的；圓錐角膜患者一開始會需要做角膜地圖儀去確認角膜狀況，之後會依照患者狀況和經濟條件去推薦適合的硬式隱眼類型；如果是比較有金錢限制的患者可以配戴一般硬式，如果經濟許可的話，可以推薦較舒適的鞏膜鏡或hybrid。
做圓錐角膜患者的硬式隱形眼鏡fitting時，要注意鏡片不能碰到患者的角膜，所以配完往往都會pooling，之前學隱眼的時候常常覺得pooling就是代表不適合，但其實只是因為在正常角膜下，pooling可能表示太陡太緊，pooling本身並不會造成眼睛受傷！
因為馬來西亞遇到圓錐角膜患者的機率很高，所以在學期間就會有課程教他們如何驗配圓錐角膜患者的隱形眼鏡，也會請真正有圓錐角膜的患者擔任他們考試的pt，讓他們有更多臨床經驗。

我認為整趟實習最讓我受益良多的是和老師的視力訓練。
我的兩隻眼睛散光都偏高近視度數也非常高（右眼：-9.25-2.25x180 左眼:-8.50-3.00x160)所以小時候也是有弱視需要遮眼矯正的，就我的記憶，我做的視力訓練就只有遮眼，然後醫生就叫我多運動這樣，我自己打工的地方做視力訓練也是只有遮眼然後畫圖。
但來到這裡旁觀視力訓練的過程、了解每一項訓練的意義後，真的讓我發自內心覺得我是個很幸運的人！
第一個禮拜，看到一些年紀很小的小朋友，有些有很大稜鏡量的內外斜視、有些有很明顯的眼震顫、有些天生散光或高度數又或是沒有原因造成的lazy eye，做的一些矯正訓練居然大部分都是跟身體肌肉發展相關的！從爬地板到走平衡木…各式各樣有關身體發展的訓練都可以看出他們做起來跟一般小孩不太一樣；後來老師告訴我們，小朋友是視力發展並不是只有跟眼睛本身有關，而是整個身體肌肉的連動。
視力訓練有一個很重要的金字塔圖分成四個部分，從最底部開始：gross motor-fine motor-super fine motor -visualisation or visual procession，需要從最基本（底部）的gross motor訓練好，循序漸進慢慢往金字塔頂端矯正才有辦法有效改善視覺功能，這時候就會覺得上樑不正下樑歪是真的欸！！

視力訓練的場地在二樓，二樓驗光的地方有準備比較高的椅子，患者要坐在上面驗光，何老師從爬樓梯開始，就會開始觀察患者爬樓梯的姿勢，也會觀察爬高腳椅的反應。老師說有視覺問題的小朋友有時候會喜歡外八走路，因為站的比較穩；爬高腳椅的時候會比較小心翼翼，因為有些視覺問題會影響到立體視，造成患者沒辦法準確評估距離。

有時候爬樓梯的時候，老師會提醒監護人不要過度保護患者，要讓他們自己走，現在家長已經有點過度保護自己的小孩了，害怕孩子受傷所以時時刻刻抱著、推著，殊不知這其實會影響到小孩子的身體發展；最好的方式應該是在對的年齡做相符的運動，有些家長看到小朋友小小年紀就會站起來走，就會覺得這個小孩很聰明，但這反而讓孩子沒辦法學會協調運動！爬行有一個很重要的觀念叫cross the midline，右腳往前爬時需要自然而然的伸左手，這種跨過身體中線的運動可以讓身體保持平衡及促進身體協調，如果小朋友越過爬行直接走路，長大後就比較容易同手同腳、身體不協調。

一開始的訓練會比較注重在身體的協調發展，很多運動是會有指示說要只動手、只動腳、同手同腳、相反手腳這種，讓患者習慣同時運動不同身體部位；後來會慢慢帶到眼睛，讓患者緊盯目標物，可以拉遠拉近訓練聚合力，也可以左右動來訓練眼外肌，在運動眼睛的同時請患者伸手去碰目標物或是雙手手指互相摩擦並讓眼睛看著自己手指；這些訓練主要是要讓患者有意識的去發覺自己的目標，加強身體其他感官與視覺的連動（fine motor)，有些站著的訓練也會注意患者有沒有站直，盡量不駝背非，雙腳與肩同寬不內外八，因為站姿會影響到眼睛肌肉收縮；後面更進階的搭配更複雜的身體運動，像是走平衡木或是用數字視標時，看到基數號碼需要舉左手比出數字看到偶數視標時則需要舉右手，也會需要唸出視標，這種訓練出了加強感官與視覺的連結以外，還能訓練患者在做其他運動時依然可以自由運用自己的視覺功能。
有些小朋友在做簡單視覺訓練時，視覺功能是可以到非常好的，但只要一放鬆就會破功！所以這些訓練會加入這麼多運動更大的意義是要讓患者不管從事什麼活動，都可以很自然而然的操控自己的眼睛，若是只評估眼位變小多少稜鏡、立體視能看到多少、聚合力是否變好，而沒有顧慮到日常表現反而會本末倒置。

我對其中一個訓練印象深刻，何老師會讓患者拿著一個跟白板上一模一樣的視標並讓患者站在能看清楚白板視標最遠的位置，讓患者每看著遠方視標唸完一排後，就看自己手上的近距離視標唸下一排，這可以訓練眼睛調節的靈敏度；更進階的會讓患者拿透明的時標，白板一樣會有一樣的視標，不一樣的事患者需要通過透明板去看遠方視標，不要用抬頭低頭的方式，而是去感受眼睛肌肉調節的力量和效果，這會讓患者更知道如何利用眼睛去聚焦不同距離的目標物。

這邊視覺訓練的遮眼訓練是不會用不透光的布去遮優勢眼的，反而會用一些稍微透光的東西（像是霧面膠帶）來遮，主要目的是要讓光線傳入眼睛，刺激眼睛注視目標物但不利用優眼的視覺，這是一個非常重要的觀念：MFBF(Monocular Fiction under Binocular Fusion）
將眼睛整個蓋住雖然可以訓練到懶惰眼的視力，但卻可能忽略雙眼視覺，所以這裡有很多訓練是運用這個觀念來設計的，像是在優勢眼戴上紅色濾片並用請患者看紅色視標或是用紅色蠟筆畫畫，有放紅色濾片的眼睛看不到紅色視標(monocular fiction)但卻會注視視標紙（binocular fusion)既可以訓練到單眼視力又可以訓練到雙眼注視！

視覺訓練這個領域對我們來說是相對陌生的，因為學校不太會教，因為被視為醫療行為，所以也被歸類在醫師的職權內，視光師很難去接觸到相關知識，何老師是說他是去菲律賓學習的，美國也有相關的學程可以去學習， 這次的實習讓我對視力訓練非常有興趣，也覺得台灣視力訓練應該要更有系統的去執行、發展，而非一味得用手術及遮眼畫畫來改善視覺功能，既然被視為醫療行為就應該用更嚴謹的心態去應對各式各樣不同狀況的患者；每一個患者的訓練都是以年來計算，每次訓練都是一個小時甚至超過，在過程中觀察患者情況調整訓練，每個月去檢查患者是否進步，這種需要用時間去積累的治療如果單用遮眼畫畫來取代或許反而耽誤了患者的治療。
越了解視覺訓練這個領域，就越覺得自己是個非常幸運的患者，謝謝父母很努力的讓我學習各式各樣運動，包括參加國小的羽球社，用手指球並揮拍擊球，又或者是讓我去游泳課，回想當初我都會是最晚學會的孩子，但填鴨式教育對我真的是很有用，我那時硬生生的多留一小時留下來打繩子，也留下來學習如何漂浮和換氣，或許在這個過程中我也訓練到自己眼睛肌肉的控制和身體協調發展也不一定，但我並不覺得每個人都會這麼幸運，在台灣這種崇尚高學歷的國家，相信大多數的家長會更傾向將孩子送去學術類的補習班或才藝班，而錯過訓練身體協調的的黃金時期，雖然往後依然有機會利用視覺訓練來改善，但一定會比從小訓練來的辛苦。

國外實習生活體驗：
馬來西亞是由多種人種組合而成的國家，有華人、馬來人、印度人…等，基本上會中文跟基本會話用英文就可以順利溝通了；這裡的華人很會說閩南語，因為檳城的潮州華人比較多，他們的閩南語還會參雜一些馬來話，所以有時候會聽不懂，看到他們不管用什麼語言都可以溝通的很順利就覺得超級厲害！

因為有很多人種的關係，這裡的食物也很多元，隨處可見的飲食中心裡充斥著各種不同風味的小販，從來不用擔心午餐要吃什麼；唯一要注意的是這裡幾乎每一種食物都重口味，吃多了很容易胃不舒服，我兩個月內胃痛4次，雖然東西真的非常好吃，但偶爾還是要自己煮點清淡的東西顧胃！

還有這裡有好多貓咪！據說是因為回教徒認為狗是不乾淨的生物，所以把狗都抓完了，貓咪才可以沒有天敵的開心生活，過程中拍了超級多貓咪美照，非常開心！

這裡的人幾乎都開車，因為車滿便宜的，不過買完車考完駕照需要一年內沒有出事才能合法開車，但我這兩個月都沒辦法適應這裡人的開車模式，不知道為什麼這裡人開車都不太打方向燈，沒打方向燈然後鑽來鑽去，我在後座超級緊張，而且跟車跟超級近，遇到這種開車很危險的司機我都會趕快睡覺，這樣就不怕了！

而且這裡沒什麼行人，所以幾乎沒有斑馬線，每次過馬路都超級怕，還要先想路線，如果餐廳在對面我就會想放棄，因為我真的超討厭過這裡的馬路。

不曉得是我們租屋處的問題還是什麼，我們這裡超多隱翅蟲，陸陸續續打了二十幾隻，我的左手臂有重隱翅蟲攻擊，推薦以後要來的人帶燙傷藥膏以防萬一。

國外實習之具體效益：
1：開闊自己的視野，不當井底之蛙
2：理解自己的不足
3：感受不同民俗風情及政府政策對同一產業的影響
4：與當地人文化交流
5：學習獨自解決在國外會遇到的不便
6：訓練自己說外語的能力
7：學習理解不同國家令人難以接受的習慣
8：有機會接觸更多視光產業資訊
10：有機會學到學校沒有教或不能教的知識

感想與建議：
這一趟來馬來西亞實習的經驗讓我更了解視光領域，不光是更多難以接觸的新知、各國驗光流程的不同之處，更多的是台灣視光面臨的窘境，台灣視光師普遍不理解自己身處的環境，也不具備身為視光師該有的知識以及專業技能，在抱怨環境的同時卻不反思自己的不足，這樣是不會有底氣爭取自己的權益的。
但會造成這種狀況的原因是否有一部分會是職權分佈不公造成的呢？如果今天我們學習的所有知識會被拿去幫別人賺錢還會被看不起，我不覺得會有人想要精進，當然這不會是我們不努力的理由，只會是惡性循環的源頭。
學得越多越知道自己的不足，越知道自己大學所學真的只是鳳毛麟角，想要想辦法讓自己更有底氣去爭取自己該有的權益就需要無時無刻的精進自己，這次的實習經驗因為是接續4個月台灣本國的實習，所以短短的6個月就能讓我感受到自己思想上的改變，在這過程中不停的思考以及感受，努力尋找不同立場間的模糊地帶、想法和想法之間的平衡，力尋找不同立場間的模糊地帶、想法和想法之間的平衡，或許在這其中能有我可以為視光領域貢獻的一份心力。